结论
桡动脉闭塞不是TRA的禁忌。对于重复的神经血管内操作，桡动脉闭塞后的再通是可行的。
引言
在神经血管内介入操作中，经桡动脉入路（TRA）是经股动脉入路（TFA）安全可行的替代方法。与TFA相比，TRA具有更好的安全性、更低的成本和操作时间、更高的患者舒适度和更低的并发症发生率，因此被更多的神经介入医生采用。虽然TRA具有上述优势，但在桡动脉闭塞（RAO）或严重血管痉挛的情况下，TRA通常会转换为TFA。RAO经常发生在之前进行过桡动脉插管或曾使用经桡动脉入路操作的病例。据报道，在介入心脏病学文献中，1-10%的TRA手术后会发生RAO。由于大多数研究机构并未在长期随访期间定期监测RAO，并且尺动脉提供了足够的侧支循环以避免手部缺血，导致RAO通常是无症状的，所以这些文献报道的RAO发生率可能要低于实际发生率。心脏病学文献中报道了几种避免RAO的方法，包括动脉内（IA）给药，插管后静脉注射肝素，尽可能使用更细的导管鞘以及合并尺动脉压迫的通畅止血方法。本文介绍了闭塞桡动脉的再通技术，以及重复行TRA操作的经验。
方法
本文对自2019年7月至2020年2月在圣约瑟夫医学医疗中心接受多次TRA血管内操作的所有患者的电子病历进行回顾性分析。本研究包括需要进行第二次桡动脉插管的患者，排除了最初接受TRA随后决定进行TFA的患者。
结果
自2019年7月至2020年2月以来，共有656例TRA尝试进行诊断血管造影或介入治疗。研究期间，106名患者接受了重复TRA的诊断血管造影或治疗。所有重复TRA的患者在最初和随后的操作中均使用5Fr或6Fr鞘。106例中的6例无法接受再次TRA，其中5例RAO，1例桡动脉分支穿孔。剩下的100例（占所选病例的94.3%）全部第2次插管成功、22例第3次插管成功、6例第4次插管成功、无第5次插管成功病例、2例第6次插管成功。本研究中期开始使用闭塞桡动脉的再通技术。在使用这一技术之前，有5例RAO患者曾尝试TRA，但因桡动脉穿刺后无回血，并且导丝无法向前推进，而被迫改为TFA。另外1例桡动脉分支穿孔的病例也放弃了TRA。采用RAO再通技术后，又有4例RAO患者在首次操作后3周接受了TRA操作，并且一次成功。术后病人均无前臂疼痛、血管穿孔、前臂血肿或手部缺血等短期并发症。
RAO再通技术
采用常规的桡动脉定位及穿刺方法，在首次和重复操作过程中，所有患者都给与5000单位的肝素，置导管鞘后给与血管扩张鸡尾酒，操作结束后使用桡动脉腕带血流通畅止血法。（译者注：桡动脉压迫保持血流通畅，可以减少RAO的发生）。
本研究发现RAO有三种类型：
A、动脉闭塞位于穿刺部位，但近端和远端通畅。
B、动脉闭塞由穿刺部位向远端延伸，仅近端通畅。
C、穿刺部位近端和远端动脉均完全闭塞（图1）。
图1
所有再次TRA操作病例，均以初次穿刺部位为参照点。当超声显示动脉内血栓导致动脉闭塞、动脉搏动性差或穿刺后动脉无回血时，可将超声探头置于原有穿刺点的近端（首选）或远端（次选）。近端穿刺点的选择不应超过前臂的上1/3，否则可能由于桡动脉被肱桡肌包裹而失去可靠的通畅性压迫止血作用，导致前臂血肿的风险增加。
在选择更近端穿刺部位时，采用上述技术穿刺。一旦在针柄内见到回血，在动脉管腔内看到针尖，则向前推送导丝。根据触觉反馈和超声影像，观察动脉管腔内的导丝，并缓慢地推送。根据前后位（AP）透视图像，确认导丝在前臂上部的位置。在选择远端部位（前臂或鼻烟窝）做为穿刺点时，使用超声引导穿刺动脉（图2）。在闭塞远端血管穿刺过程中，穿刺后针柄可无回血。超声确认针尖的回声在血管腔内，送入导丝。继之在超声及触觉反馈的双重引导下，确定导丝在真腔内，向前推送，通过闭塞段。当导丝到达前臂上端时，撤出穿刺针，沿导丝将导管鞘及导引套管送入血管内。为了避免导管鞘进入假腔及动脉穿孔，此操作过程应确保没有阻力。如果遇到阻力，则停止手术。在使用扩张血管的鸡尾酒之前需检查导管鞘的血液回流情况，并进行桡动脉血管造影以评估其通畅性（图3）。
图2：超声图像显示（A）桡动脉。（B）彩色多普勒。（C）管腔内有针尖回声的桡动脉。（D）彩色多普勒。（E）管腔内有导丝的桡动脉。（F）桡动脉内导丝的纵向观。
图3：1例RAO患者再次进入右侧桡动脉后的血管造影。
讨论
随着TRA逐渐受到神经介入医生的青睐，RAO病例将会逐渐增多，特别是在接受多次桡动脉穿刺的患者中。尽管一些介入心脏病学研究报导TRA术后的RAO比率高达30%，但最近的研究表明这一比率在1-10%之间。近期一项对经桡动脉入路神经介入的系统性回顾文献显示，无症状的RAO比率为2%。RAO的发生率取决于导鞘的大小、手术中肝素的使用以及术后基于“通畅止血”（patent hemostasis）概念的止血技术的应用。
初次穿刺和插入动脉鞘造成的动脉壁损伤可因再次操作而加重，从而启动凝血酶原的级联效应。TRA期间内膜和中膜持续受损，损害内皮细胞的抗血栓和抗炎功能。TRA后慢性内膜增厚，导致影像学随访时的动脉管径变窄。与股动脉相比，桡动脉管径较小，增加了血栓演变成闭塞的可能。
重复穿刺会加重动脉壁的初始损伤，导致每次后续操作时TRA成功率逐渐下降。远端桡动脉和远端鼻烟窝穿刺点的交替应用可能会降低后续操作中RAO的风险。
在之前的介入心脏病学文献中已经有关于闭塞桡动脉再通的描述。通过上述技术避免RAO患者使用TFA可以最大限度地减少TFA相关的并发症，并避免患有严重腹主动脉及髂动脉动脉闭塞疾病、既往髂血管支架置入和严重肥胖的患者所面临的股动脉入路挑战。介入心脏病学家已经描述了在距离闭塞部位更近或更远的部位穿刺桡动脉，使用球囊扩张动脉，以及经尺动脉操作等技巧。但我们不提倡对RAO的病例行尺动脉穿刺，因为尺动脉的闭塞可能会导致症状性手部缺血。
在本研究中超过9个月的106例重复桡骨穿刺患者中，使用再通技术避免了4例患者转为TFA，总体转换率为6%。我们认为，如果再通技术实施得更早，这个比率可能会更低。
尽管可以成功开通闭塞的桡动脉，但这项技术也有潜在的并发症风险。Balaban和Elevli最近的一项研究显示，25名患者中有22名（88%）成功地进行了桡动脉再通。该研究中，作者采用穿刺闭塞部位远端动脉和使用药物涂层球囊技术。值得注意的是，12名成功接受重复TRA的患者出现前臂疼痛，1周后仍有7名患者存在持续疼痛。此外，两名患者在桡动脉闭塞部位出现进展性前臂血肿。作者指出，前臂疼痛和血肿最有可能是球囊扩张所致。我们没有使用类似的技术进行再通，如果我们的技术不成功，可能会转换为TFA。
手和指尖远端血栓也是一个值得关注的问题，特别是对于有血管病变危险因素的患者，常导致侧支循环不足。本研究使用脉搏血氧仪监测，并确保在闭塞动脉再通之前有足够的读数。此外，超声的使用对于避免潜在的动脉穿孔或夹层具有重要意义。在超声引导下穿刺动脉，确保针尖在动脉管腔内，并通过触觉反馈和可视化超声完成导丝推送，是实现再插管的必要条件。在某些RAO病例中，在针柄内没有回血，但在动脉的管腔内可以看到针尖。如果在推进导丝时有阻力，或者如果超声在动脉管腔内看不到导丝时，继续推送导丝可能会导致动脉夹层或穿孔。此外，导管鞘穿过动脉的闭塞部位时，应该在仔细的触觉反馈下进行，如果有阻力，则导管鞘可能不在动脉的真腔内。在导管鞘内注射之前，应该先回抽血或打开旋塞使血液回流，以防在鞘管的尖端出现血栓。我们还建议在RAO开通时，不使用长鞘，因为长鞘可能会推挤血栓进入肱动脉，增加尺动脉闭塞的风险。
本研究的不足
本组9个月内的回顾性研究，仅针对TRA后需要再次操作的病例。因此，并不能反应真正的RAO发生率。另外，我们提出的RAO开通技术是在研究中期开始应用。
专家点评
在介入放射学领域，神经介入在很多方面参考了心脏介入的经验。虽然TRA有一较为陡峭的学习曲线，神经介入的靶点的方向与心脏介入不同，但现今的心脏介入摒弃了当初所谓的“大路”而采用目前的“小路”，值得我们神经介入医生思考。
相对于TFA，TRA具有明显的优势。近期国内外关于采用TRA进行神经介入操作的文献报报道越来越多，从诊断性血管造影到介入治疗，从初次操作的选择到重复TRA操作及RAO开通后的TRA操作，TRA的现状及发展趋势值得我们神经介入医生关注。
随着桡动脉入路行单纯血管造影或介入治疗工作的开展，桡动脉闭塞（RAO）的发生成为了神经介入医生经常面临的问题。预防RAO发生的方法包括：小口径导管鞘、术中含有肝素的鸡尾酒及桡动脉通畅止血法等的应用。尽管如此，目前的文献报道，RAO的发生率仍为1-10%，最高达30%，RAO的发生使再次经桡动脉操作非常困难。
以往再次“TRA”操作的方法包括，药物球囊扩张桡动脉狭窄闭塞段、避开RAO段穿刺同侧尺动脉等，但存在一些争议。如穿刺同侧尺动脉可能会造成尺动脉闭塞从而进一步导致症状性手部缺血；药物球囊扩张桡动脉狭窄闭塞处会出现前臂疼痛及血肿等并发症的发生。
本文归纳了RAO闭塞的三种类型，详细描述了在超声引导下，配合触觉反馈进行RAO再通技术的细节，为RAO再通提供了另一解决方案。但本文仅确定了9例RAO，并且仅有4例进行了再通治疗。虽然成功率为100%且无并发症，但样本数量仍然过少，期待未来能够有更多临床证据支持这一方法。
专家简介
JNIS中文版编委
王智
哈尔滨医科大学第四医院微创神经外科主任，主任医师，教授，医学博士。从事神经外科临床工作30余年。1997年由导师栾文忠教授推荐到北京医院参观学习神经介入，之后在凌峰及吴忠学教授的指导和帮助下积极开展了神经介入工作。2001-02年留学加拿大卡尔加里大学Foothills医学中心，在Sutherland医生指导下，完成神经外科临床Fellow培训。多次到国外著名神经外科中心学习交流，开拓了视野。经过不断的临床实践，对神经外科微创理念的精髓有了深入的了解，在技术上得以精进，个人年手术及介入治疗患者400例左右。在国内外核心期刊杂志发表临床论文70余篇，获省、市科技进步奖 8 项，其中“缺血性脑血管病的介入及手术治疗”获省政府科技进步二等奖。兼任中国医师协会神经介入分会出血性脑血管病专业委员会委员，中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会委员，中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会委员，中国医师协会神经外科分会脊髓脊柱专家委员会委员，黑龙江省老年医学研究会神经外科专业委员会主任委员，黑龙江省医学会神经外科专业委员会副主任委员及脊髓脊柱学组组长，黑龙江省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，《中国微侵袭神经外科杂志》编委及《中华介入放射学电子杂志》审稿专家等职务。
翻译者简介
高振轩
2020年毕业于首都医科大学，哈尔滨医科大学在读研究生，师从于微创神经外科专家王智教授。主要研究方向为脑血管病的介入及手术治疗。
原文相关信息
ContributorsPrimary writing of the text, manu preparation, data collection, and interpretation and approval of the text: NM, DAW, AFD, and FCA. Assistance with manu preparation and critical revision, data collection and interpretation, and approval of the text: JSC, TSC, and JFB. Project design: NM, AFD, and FCA. Agreement to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved: NM, DAW, JSC, TSC, JFB, AFD, and FCA.
FundingThe authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Competing interestsAFD is a consultant for Medtronic (Dublin, Ireland); Cerenovus (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ); Stryker (Kalamazoo, MI); Penumbra (Alameda, CA); and Koswire, Inc (Flowery Branch, GA).
Patient consent for publicationNot required.
Ethics approvalThis study was approved under IRB PHX-18-500-415-73-12.
Provenance and peer review Not commissioned; externally peer reviewed.
Data availability statementNo data are available. There are no additional data to share.
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